О проблеме междисциплинарного подхода в психосоматике Айтжанова А.Т.

Медицинский центр проблем психического здоровья г. Астана

Введение. Одним из направлений в реформировании психиатрической службы Республики Казахстан, отвечающего мировым тенденциям совершенствования психиатрической помощи населению, является усиление взаимодействия с первичным звеном медико-санитарной службы [3]. Тенденции психиатров к открытому диалогу с интернистами представляется необходимой также в связи с увеличением частоты психосоматической и соматопсихиатрической патологии, требующей совместного участия интернистов и психиатров [6]. Обычной практикой является ведение пациентов с соматическими симптомами невротических  и соматоформных расстройств врачами соматических поликлиник и стационаров и обращение к психиатрам за консультацией инициируется в связи с появлением явной  и грубой психотической патологии. Зачастую неврозоподобная симптоматика с депрессивными и тревожными включениями, ипохондрической фиксацией либо игнорируется интернистами, либо ведётся самостоятельно (но не всегда успешно) с применением психотропных средств (антидепрессанты, транквилизаторы). Такого рода пациентов  интернисты относят к категории «трудных», «сложных», «некурабельных»[2, 4, 5, 6]. Есть случаи попадания таких пациентов в поле зрения психиатров лишь на основании их жалоб на некачественно оказываемую медицинскую помощь, и участие психиатров и психотерапевтов явно способствует нивелированию неврозоподобной симптоматики, а, значит, улучшению качества жизни и разрешению конфликта «больной - медицинская служба».

Наличие специализированных психосоматических отделений при психиатрических диспансерах или многопрофильных больницах, наверное, является решением проблемы. Однако информированность врачей-интернистов в области пограничной и большой психиатрии в настоящее время невысока, поэтому проблемные междисциплинарные пациенты будут существовать, как будет существовать проблема оказания им качественной медицинской помощи. Несомненно, клиника большинства психосоматических заболеваний представляет собой завуалированную соматическими «масками» картину, где вначале на первый план выступают функциональные расстройства внутренних органов, впоследствии переходящие в органические нарушения, когда заболевание приобретает характер типично соматического страдания [1]. Первый этап болезни, таким образом, редко бывает доказательным с точки зрения соматической медицины, тогда как провоцирующие психогенные моменты не звучат в беседе врача-интерниста и больного, хотя именно они являются пусковым механизмом для формирования соматического страдания. Именно поэтому заявляемое ещё В.Д.Тополянским, М.В.Струковской «решение… проблемы… требует, безусловно, очень широкого междисциплинарного синтеза» [5, 6].

Материал и методы. Иллюстрацией вышесказанному является следующий клинический случай из стационарной психиатрической практики. Проведён анализ 3-х историй болезни психиатрического стационара и эпикризов кожно-венерического диспансера и гастроэнтерологического отделения  городской больницы, где пациентка ранее находилась на кратковременном стационарном лечении.

Результаты и обсуждение. Пациентка Г., 57-ми лет, находилась дважды в году на стационарном лечения в отделении острых психозов психиатрической больницы с ДЗ: Соматоформное расстройство (F45), входе второй госпитализации изменённым на ДЗ: Другое хроническое бредовое расстройство в форме инволюционной меланхолии (F22.8). Из анамнеза: младший сын состоит на учёте в психоневрологическом диспансере. Родилась второй из шести детей, росла здоровой. Образование среднеспециальное, закончила торгово-кулинарный техникум. Работала продавцом, в последнее время - оператором вино-водочного завода, хотя в течение последнего года из-за множественных госпитализаций не работает, периодически сдаёт больничные листы или находится в отпуске без содержания. Замужем, старший из двоих детей сын утонул 2 года назад. Муж на протяжении всей совместной семейно жизни злоупотребляет алкоголем. Больная в течение последних 2-х лет стала обращаться к терапевтам с жалобами на головные боли, боли в области живота, стала раздражительной, после прохождения обследования и стационарном лечения в гастроэнтерологическом отделении городской больницы были выставлены следующие диагнозы: Хронический некалькулёзный холецистит, гипотония желчного пузыря. Микоз желчевыводящих путей. Хронический панкреатит. Хронический  колит. Дискинезия толстой кишки. Дисбактериоз кишечника. Имеет аллергию на пенициллин. Несмотря на назначенную  и проведённую терапию (спазмолитики, ферменты, противогрибковые препараты)  продолжала жаловаться, что «всё внутри горит, печёт, жжёт», постоянно плакала. В июле 2009 года по направлению участкового терапевта обратилась в диспансерное отделение психиатрического диспансера, был назначен сонапакс, флюоксетин, однако через месяц мужем была приведена повторно на приём с сохраняющимися жалобами на снижение настроения, головные боли, заявляла, что «всё плохо», «смерть ждёт каждый день». Отказывалась от госпитализации несмотря на появление бессонницы, отказ от еды, усугубление депрессии. Через 2 месяца мужем по совету участкового психиатра вызвана спецбригада скорой помощи, больная госпитализирована по экстренным показаниям в  отделение острых психозов, где находилась на стационарном лечении в течение месяца с ДЗ: Соматоформное расстройство (F45). В клинике были отмечены претенциозность, навязчивость, снижение настроения, монотонность эмоциональных реакций, ипохондричность, сохранение жалоб на «боли во всём теле». Получала транквилизаторы, антидепрессанты, выписана с рекомендацией аналогичной поддерживающей терапии. Со слов мужа на работу после выписки не вышла, закрывалась в спальне, ничем в доме не занималась, лежала в постели. В январе 2010 года была госпитализирована в кожно-венерологический диспансер, где находилась с ДЗ: хронический трихомониаз.  Заявляла врачу - дерматовенерологу, что «в её организме везде находятся трихомонады - в лёгких, печени, половых органах, голове». Была выписана после устной консультации с дежурным психиатром психиатрической больницы после развившегося неадекватного поведения (тревожное возбуждение (раптус) и суицидальной попытки (порез вен предплечья)), а в выписном эпикризе описаны результаты нормативных лабораторных проб. Повторно лечилась в психиатрической больнице в течение полутора месяцев, диагноз изменён на «Хроническое бредовое расстройство» в связи с появлением депрессивно-ипохондрической симптоматики с формированием синдрома Котара. Заявляла, что «в её теле всё гниёт, она безнадёжно больна», была плаксива, тревожна, фиксирована на  задержке стула, действительно имевшей место, постоянно требовала назначения клизм, а в ходе их производства противоречиво заявляла, что они не помогают, «ничего не выходит». После выписки, связанной с ухудшением соматического  состояния (длительная задержка стула, метеоризм), назначенное участковым терапевтом лечение не принимала, постепенно на фоне сохраняющейся задержки стула ухудшился сон, стала тревожной, пессимистичной, уходила из дома на ночь, где-то бродила, высказывала мысли о нежелании жить, в связи с чем мужем доставлена в приёмный покой, госпитализирована добровольно на лечение в психиатрический стационар. В стационарных условиях тревожная, депрессивная и ипохондрическая симптоматика купировались на фоне получения инъекций галоперидола (10мг/сутки) и тизерцина (50 мг/сутки), таблеток феварина (200 мг/сутки), причём попытка снижения доз на 3-й неделе лечения привела к обострению симптоматики. Также параллельно сохранялась тенденция к задержке стула, отмечено объективно заявляемое пациенткой похудание на 10 кг в течение года. Курс лечения составил 50 днец, а после выписки рекомендовано обращение к семейному врачу для последующего направления на консультацию к онкологу. Далее в амбулаторной карте больной имелась единственная запись участкового психиатра, записавшего беседу с приходившим на приём мужем больной - заявлял, что она не выходит из дома, ничем не занимается, неряшлива, снижен аппетит, увлекается производством клизм, а назначенные психотропные средства не принимает. В последующем пациентка выпала из поля зрения психиатров.

Описанный клинический случай демонстрирует постепенное развитие инволюционного психоза от стадии неврозоподобных расстройств до этапа парафренизации ипохондрического бреда, формирования бреда Котара. Период манифестации психоза занимал около полугода, тогда как неврозоподобный этап, спровоцированный массивными психотравмирующими ситуациями (гибель сына, длительная алкоголизация мужа)  и соматическим неблагополучием длился около 2-х лет и ярко проявлялся лишь соматическими симптомами, которые на первом этапе курировались интернистами. Отсутствие положительной динамики соматических заболеваний, возможно, затруднялось вторичной депрессивной симптоматикой, которая в динамике и привела к манифестации инволюционного психоза [1]. Однако можно говорить и об обратном  влиянии соматической патологии на терапевтический процесс в психиатрии, давшим также отрицательный результат. Причем малая возможность получения консультаций узких специалистов и тем более перевода в специализированное отделение при обострении соматической патологии является известной и печальной истиной. Следует сказать об отсутствии точного соматического диагноза у данной пациентки, причём данная проблема связана с нонкомплайенсом самой пациентки и превалированием психопатологических симптомов в период пребывания её в соматическом стационаре, что являлось поводом для интернистов инициировать консультации психиатра и экстренные госпитализации в психиатрический стационар. Экономический уровень семьи пациентки, фактически не работающей в течение года, имеющей сына-инвалида 3 группы по психическому заболеванию и алкоголизирующегося мужа, не  давал возможности обследования и лечения в частных клиниках. Некоторые соматические симптомы (кишечная непроходимость, похудание) позволяют подозревать у пациентки онкологическое заболевание, однако вышеуказанная тенденция опасений перед психиатрическими пациентами затрудняет организацию онкологического обследования.

Таким образом, данный случай демонстрирует  прежде всего отсутствие действительных междисциплинарных связей в отношении как психосоматических, так и соматопсихиатрических пациентов [6]. Соматическая патология психиатрических пациентов курируется в период их пребывания в  психиатрическом стационаре терапевтом-консультантом, тогда как в амбулаторных условиях трудности социальной адаптации не позволяют им зачастую получить помощь семейного врача. Приближение психиатрической службы к первичному звену медико - санитарной помощи представляется реальным шагом, способным решить проблему своевременной диагностики и адекватной терапии широкого спектра психосоматических расстройств [3].

Выводы:

  1. Психосоматические расстройства представляют собой широкий спектр психопатологических и соматических симптомов, зачастую трудных для распознания и курации как в соматической, так и в психиатрической практике.
  2. Психосоматические и соматопсихиатрические соотношения в силу трудности их квалификации и различных диагностических и терапевтических подходов требуют организации междисциплинарного взаимодействия специалистов.

Список  литературы:

  1. Вишневская Э.С., Корнилов А.А . Психические нарушения при соматических болезнях http://psysphera.narod.ru/Biblos.htm
  2. Дворецкий Л.И. Соматоформные расстройства в практике терапевта. – СПб., 2003.
  3. Контекст психического здоровья. (Свод методических рекомендаций по вопросам политики и оказания услуг в области психического здоровья). – Всемирная организация здравоохранения, 2007.
  4. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: новейший справочник . – М., 2003.
  5. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства, - Медицина, 1986.
  6. Яковлев, Г.И. Психосоматика в практике терапевта Текст.// http://www.medlinks.m


РЕЗЮМЕ

К проблеме междисциплинарного подхода в психосоматике

В статье описан клинический случай инволюционной меланхолии с сопутствующими соматическими расстройствами, показаны трудности квалификации, терапевтического сопровождения психиатрических пациентов с соматической патологией. Вышеуказанными данными доказывается необходимость междисциплинарного подхода в психосоматике.

THE RESUME

To a problem of the interdisciplinary approach in psychosomatics

In article the clinical case «involutional melancholia» with accompanying somatic disorders is described, difficulties of qualification, therapeutic support of psychiatric patients with a somatic pathology are shown. The above-stated data proves necessity of the interdisciplinary approach in psychosomatics.

ТҮЙІН

Психосоматикадағы салааралық ыңғай мәселелеріне.

Мақалада соматикалық бұзылыстар қосарласқан инволюциялы мұңның клиникалық жағдайы және соматикалық бұзылыстары бар психиатриялық науқастарды терапевтикалық аныктау, сүйемелдеу қиындықтары бейнеленген. Жоғарыдағы мәліметтер психосаматикада салааралық ыңғайдың қажеттілігін дәлелдейді.